INSTRUÇÃO INSS/DC NORMATIVA Nº 95 - DE 7 DE OUTUBRO DE 2003 – DOU DE 14/10/2003 – Revogado

 

ANEXO XII

 

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 095/2003

 

DECLARAÇÃO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL

I -DADOS DO SEGURADO:

 

1– Nome: _________________________________________ 2-Apelido: _____________ 3-DN:_____________________________

 

4-RG:________________ 5-CPF:______________________ 6- Estado Civil:____________________________________________

 

7- Endereço:________________________________________________________________________________________________

 

8-Bairro:____________________________ 9-Município: _____________________.10 - UF:______________________________

 

11-Ponto de Referência:______________________12–Confrontantes ou vizinhos:________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

 

13- N.º da filiação no Sindicato (se houver): _______ 14- Data da filiação (quando filiado): ____/____/____ Profissão atual:______________________________________________________________________________________________________

 

II- DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

NOME DO PROPRIETÁRIO:

ENDEREÇO:

PERÍODO:

CATEGORIA DO TRABALHADOR RURAL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento,  parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

IV – DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA:

(subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V – DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO (apresentar cópia e original) ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar às informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-la junto a declaração); documentos pertencente a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VI – IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE:

Sindicato/Colônia (nome do sindicato ou colônia de pescadores) ___________________________CGC_______________________,

Endereço___________________________________________________________________________, Fundado em ___/___/___.

 

VII – DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL:

Eu _____________________________________________________, RG n.º________________CPF________________,(estado civil)_______________, residente ______________________________________Município de ____________________________, UF___, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou no art. 299 do Código Penal.

 

Data:_______________________________          Assinatura:_____________________________________________

 

Observação: Caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento e este formulário.