INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 57 - DE 10 DE OUTUBRO DE 2001 - DOU DE 11/10/2001 - Revogada

 

ANEXO VI

 

SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA

 

 

Prezado Dr(a)  ........................................................................................................................................

Contando com sua preciosa colaboração, solicitamos o obséquio de nos fornecer os dados abaixo relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico-pericial. O fornecimento dessas informações, sigilosas e de utilização exclusiva para subsidiar a análise do benefício pleiteado, conta com autorização do segurado interessado ou seu responsável legal (Lei de nº 3.268/57; Lei nº 7.713/88; Lei nº 8.213/91; Lei nº 9.250/99, Decreto de nº 44.045/58; Decreto nº 3.000/99; Decreto nº 3.048/99, e Resoluções do Conselho Federal de Medicina nºs 1.246/88 e 1.484/97).

 

 

(     )  Comprovante de hospitalização

(     )  Diagnóstico / CID-10

(     )  Exames complementares realizados

(     )  Data do primeiro atendimento

(     )  Evolução detalhada do quadro

(     )  Estado atual da doença

(     )  Outros ..........................................................................

 

 

Atenciosamente,

 

 

______________________

Nome da APS/UAA

 

______/_______/______

Data

 

____________________________

Assinatura e Carimbo do Médico do INSS

 

 

 

 

SEGURADO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

Eu, ________________________________________, RG ________________, autorizo a emissão, em caráter confidencial, das informações acima solicitadas, por atenderem a meu interesse (ou de interesse de) _______________________________________, N.Req./NB: ___________________ (de quem sou responsável legal).

 

______________________________________________________

Assinatura do Segurado ou Responsável Legal

 

 

DIRBEN-8249